술 전 디자인

 모든 환자는 앉은 자세에서 평가하고 술 전 디자인을 시행한다. 안면신경의 측두가지를 표기한 상태에서 측두및 두정골 부위에 절개선을 표시한다. 그리고 목표하는 눈썹 거상의 정도를 표시한다. 보통 거상의 정도는 내측 5~9mm, 외측 8~10mm정도이다. 눈썹 거상의 정도를 정하는 방법은 다음과 같다. 하수된 눈썹의 위치를 내측 꼬리, 외측 각막연, 외안각 부위에 표시한다. 적절한 미적 기준을 따라서 눈썹을 술자의 손을 이용해 목표하는 위치로 당겨 올린다. 손의 힘을 빼서 눈썹을 다시 떨어뜨린 다음 방금 올렸던 위치에 해당하는 전두부 피부 부위에 표시를 한다. 이 표시한 부위와 기존 위치의 표시 사이의 거리를 측정한다. 상안와공을 촉지하여 표시해 두면 이후에 박리 시에 도움이 된다. 안면신경 측두가지의 경우에는 귓볼을 기준으로 전방 1cm, 외이도를 기준으로 전방 3cm, 눈썹의 외측 꼬리로부터 외측1.5cm 지점에 표기하고 이를 연결하여 표시한다(Fig 1).
 피부 절개선은 보통 4~6개를 만든다. 전방 모발선에 서 5mm 정도 뒤쪽 부위에 정중선을 기준으로 외측 2cm 부위에 양쪽으로 1.5cm 길이인 2개의 수직방향 절개창을 만든다. 다음으로 외안각 위치 정도에 양쪽으로 비슷한 크기의 2개 절개창을 모발선 바로 뒤쪽에 만든다. 측두부의 절개창은 측두부 전방 모발선을 기준으로 후방 2cm 부위에 2cm 크기로 만들되 모발선과 평행하게 만든다. 절개창의 위치나 크기, 개수 등은 환자에 따라 적절히 변형하는 것이 필요하다. 전두부의 곡면이 매우 굽어있는 환자의 경우에는 박리를 용이하게 하기 위해 전방에 절개창을 추가할 수 있으며 탈모가 있는 환자에 있어서는 특히 절개창의 위치를 적절하게 정하는 것이 중요하다.

 수술중 박리

1. 마취

 수술은 전신 마취 또는 국소 마취 하에 시행할 수 있다. 국소 마취 하에 시행할 경우에는 정맥 진정제의 도움을 받은 상태에서 1% 리도카인과 1:10만 에피네프린을 혼합하여 상안와 신경, 상도르래신경을 마취하고 피부의 절개창을 마취한 후 그 주변의 두피를 골막하 평면을 기준으로 마취한다. 두정부를 마취할 때는 표재 측두 동맥, 정맥을 주의하는 것이 필요하다(fig 3).

전두부 및 두정부위 박리

 전두부의 두피 절개창을 만들기 전에 환자의 전두부 및 눈썹 부위를 손으로 지긋이 눌러서 원래의 위치에 고정되어 있도록 만든다. 그리고 15번 절개도를 이용하여 전두부 및 두정부에 골막까지 절개하는 4개의 절개창을 만든다. 골막 박리 도구를 이용하여 두정 부위의 골막을 광범위하게 박리하여 관자 능선(temporal crest)까지 시행한다. 후방의 박리는 커다란 곡면 골막 박리기를 이용해 후두 두피의 상방 내지는 중간 부위까지 시행한다. 전방의 박리는 상안와연의 상방 2cm까지 시행하고 미간 부위에서는날카롭게 굽어있는 박리기를 이용해 비골의 상부까지 박리한다. (Fig 4, 5). 

측두 부위 박리

측두부에 표기한 절개선을 따라 절개창을 만들고 표재성 측두근막의 아래쪽 평면을 따라서 넓은 골막 박리기를 이용해 박리한다. 앞뒤로 문지르는 동작을 통해 심부 측두근막을 노출시킨다. 상방 및 내방으로 박리를 시행하다보면 관자 능선 부위에서 측두근막과 골막이 단단하게 유착되어 있는 부위에 도달하게 된다. 이 부위를 박리기로 밀어서 측두부 박리면과 전두, 두정골 부위의 박리면을 관통시킨다. 전하방으로 박리를 진행하여 외측 안와연까지 도달하고 주변의 작은 혈관들을 전기소작기를 이용해 지혈한다. 이 때 전초정맥(seninel vein)을 확인하고 지혈해야 시야가 안전하게 확보될 수 있다. 박리는 반드시 외안각 인대보다 외측에서 이루어져야 하며 하방에서는 관골궁의 상연까지 시행한다. 지나치게 하방까지 시행할 경우 안면신경 측두가지의 손상이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 귀의 전방까지 박리를 시행한 이후에는 귀의 상부 및 후
방쪽으로 유양돌기 부위까지 시행한다. 이때 귀의 후방을 지나치게 박리할 경우 유양돌기 정맥의 손상으로 인한 심한 출혈이 있을 수 있으므로 조심해야 한다. 외안각 부위에 있는 절개창을 통해 내시경을 수술 평면에 비추고 상방 안와연 부위에서 외측부터 내측으로 골막하 박리를 진행한다. 박리중에 상안와 신경혈관 및 상도르래 신경혈관을 확인하고 보존한다.

근육의 절개

상방향으로 꺾어져 있는 골막 박리기를 이용해서 상안와연 부위에서 외측에서 내측으로 박리를 시행하면 추가적인 골막의 박리뿐만 아니라 안륜근하 지방(retroorbicularis oculi fat)을 노출시킬 수 있으며, 이 부위에서 안륜근에 대해 제한적인 근절개술을 시행한다. 그리고 얇은 신경 박리기를 박리 평면에 집어넣은 후 내측상안와연 골막을 절개하고 신경혈관 다발 및, 눈썹 내림근들 (depressor supercili muscle, corrugators supercili muscle, procerus muscle) 등을 확인하고 박리해 낸다. 다시 내시경을 정중선 주변의 절개창으로 집어 넣고 미간 부위까지 박리를 진행한다. 그리고 구부러진 내시경용 겸자나 펀치를 이용하여 눈썹내림근들을 제거한다. 눈썹주름근의 경우에는 상도르래 신경혈관 다발의 내측, 외측부위에서 근육을 제거한다. 지혈은 절연된 내시경 겸자를 이용해 시행하고 배액관을 눈썹 부위에 거치한다. 눈썹 및 전두부의 연부조직을 골막하 박리할 경우에 후두근-모상건막-전두근 복합체의 작용에 의하여 눈썹이 자연스럽게 상방으로 당겨진다.

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(다음 호에 계속)
글 | 윤을식(성형외과 교수)