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성형외과
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등록일 2012.05.09
제목 전두부 거상술II (성형외과에서의 내시경 수술)

성형외과 윤을식 교수는 4회에 걸쳐 성형외과에서의 레이저 시술에 관해 소개했습니다. CO2 레이저, Er:YAG 레이저, Fractional Laser에 이르기까지 현재 성형외과에서 사용하는 각종 레이저에 관한 심도있는 연재였습니다. 윤을식 교수는 레이저에 이어 성형외과 영역에서의 내시경 수술에 대해 집필합니다.
내시경 이용은 성형외과에서 획기적의 수술 결과를 가져오고 있다고 합니다. 내시경을 이용한 이마주름 수술에 이어 중안면부 하안면부 주름 수술에 대해 실질적인 정보를 제공할 예정입니다. 내시경을 이용한 수술에 관심있는 독자들의 많은 관심 바랍니다.

 

상안면 부위의 회춘술 - 전통적인 접근법

 몇 가지 다른 방식의 회춘술이 상안면 부위에 적용되어 왔으며 이는 관상 절개를 이용한 전두부 거상술, 상전두부 거상술, 중간 전두부 거상술 이 3가지로 요약된다. 이러한 방식의 술기는 특정 환자에게는 도움이 될 수 있지만 내시경적 접근에 비해 많은 단점을 가지고 있는 것이 사실이다.

1. 관상 절개를 이용한 전두부 거상술

I. 방법

 이 방법은 상안와연 및 미간 부위까지 머리덮개건막 밑의 절개면을 따라 두피 및 전두부 피부를 거상하는 방법이 다. 전두부 근육은 주름의 완화를 위해 절개되고 두피의 일부를 띠형태로 절제(보통 1~2cm 폭으로 25~30cm 저도)해낸다. 두피 결손을 일차 봉합하는 과정에서 눈썹 및 미간이 거상된다.

II. 단점

모발이 존재하는 두피를 띠 형태로 잘라내야 한다.

절개선 부위의 탈모가 초래될 수 있다.

절개선으로부터 눈썹, 미간 부위가 상당히 떨어져 있으므로 거상의 정도를 조정하기 어렵다.

전방 모발선이 상방으로 올라간다.

과도한 출혈의 가능성이 있다.

과도한 거상으로 인해 두피 및 전두부의 피부가 과도하게 당겨질 수 있다.

윤을식교수님 칼럼7 figure7

 

2. 상전두부 거상술

I. 방법

상안와연 및 미간 부위까지 박리하는 절개면은 관상 절개법과 동일하다. 다만 최초 절개선이 전방 모발선 바로 앞쪽이며 피부를 절제해 내는 부위도 전방 모발선 앞쪽의 전두부 피부이다. 전방 모발선이 높은 경우에 고려할 수 있으며 절제 후 일차봉합에 의해 눈썹 및 미간이 거상된다.

II. 단점

전방 모발선 부위의 절개선이 눈에 띄일 수 있다.

절개 부위 후방의 무감각이 초래된다.

전방 모발선이 낮은 환자에게는 부적절하다.

윤을식교수님 칼럼7 figure2

 

3. 중간 전두부 거상술

I. 방법

전두부의 주름선을 기준으로 전두부 중앙의 피부를 절제해낸 후 상안와연까지 피하 절개면을 따라서 박리한다. 중앙 부위에서 머리덮개건막 밑의 절개면을 따라 박리하여 눈썹 주름근이나 눈살근까지 접근할 수 있으며 양쪽 상안와신경 사이의 전두근을 절개하기도 한다. 피부 결손은 일차봉합하여 눈썹 및 미간을 거상한다.

II. 단점

전두부의 주름 및 골이 매우 깊은 환자에게만 적용할 수있다.

전두부위에 경미하지만 흉터가 남는다.

하방으로 피하 박리를 하는 과정에서 감각 신경이 모두 차단될 수 있다.

피하 박리로 인하여 전두부 피부가 괴사될 위험이 있다.

윤을식교수님 칼럼7 figure3

 

환자 면담 및 평가

 환자의 선택 및 충분한 평가는 술 전 계획을 세우는데 있어서 가장 중요한 요소이다. 환자의 상안면부를 면밀히 관찰하여 현재의 형태를 초래하는 관련 인자들에 대하여 충분히 검토해야한다. 나이 및 성별, 환경적인 요소, 유전적인 요소, 전반적인 건강 상태가 전두부의 이완이나 눈썹의 하강 등에 영향을 미칠 수 있다. 또한 전두부 모발선과 눈썹의 위치, 전두 및 미간 부위의 주름 양상, 피부의 질적 상태 및 잉여 상태 등을 체계적으로 파악해야 한다. 형태학적인 고려 사항 중에서 가장 중요한 것은 전방 모발선의 위치이다. 이는 술기의 선택에 있어서 매우 중요한 사항이다. 높은 모발선을 가진 환자는 상대적으로 전두부 거상술의 금기가 될 수 있다. 그러나 내시경적 접근의 경우에는 흉터가 최소화되므로 환자가 정상보다 높아진 전방 모발선에 대해서 자연스럽다고 받아들일 가능성이 크다. 같은 맥락에서 남성형 탈모 환자에 있어서도 내시경적 접근은 매우 훌륭한 술기가 될 수 있다. 흉터가 큰 절개법을 사용하는 경우에는 될 수 있는 대로 피지선이 발달하지 않은 얇고 하얀 피부의 환자가 이상적인 대상이 될 것이다.

 눈썹의 정확한 위치를 파악하는 것도 매우 중요하다. 상안면부의 근육들은 매우 활동적이기 때문에 눈썹은 노화와 함께 점차 하수가 일어날 수밖에 없다. 눈썹 하수는 종종 시야를 가리게 되고 피곤하고 슬프며 화가 난 듯한 표정을 만든다. 눈썹 하수가 있는 경우 인위적으로 눈썹을 상방으로 당겨 올려서 시야를 확보하는 버릇이 생기게 마련이며 이는 전두근을 활성화시켜서 이마의 수평주름이 늘어나게 한다. 눈썹 하수를 교정하게 되면 이런 수평 주름도 줄어드는 것이 보통이다.
 환자의 피부 성질 또한 반드시 평가해야 한다. 특히 동양인의 피부는 두껍고도 질긴 성질을 가지고 있으며 뼈에도 단단히 붙어있다. 따라서 서양인들에게 내시경적 수술을 시행할 때 보다 더욱 광범위한 박리가 필요하며 연부조직을 보다 단단하게 고정하는 것이 필수적이다. 잉여 피부의 정도도 꼭 파악해야할 요소이다. 노화가 진행될수록 눈 주변의 피부는 점차 늘어나고 과잉한 상태가 된다. 이는 전두부 거상술만으로 교정할 수 없는 부분으로 안검 성형술을 동시에 시행할 필요가 있다.

 

내시경적 전두부 거상술

 거의 100여 년 동안 안면부 회춘술의 목표는 눈썹을 끌어 올리고 전두부의 모양을 젊게 만드는 것이었다. 지난 20년간 내시경이 도입되면서 이 같은 목표를 달성하기 위해서 어떻게 눈썹에 접근하고 전두부의 주름을 없앨 것인지에 대해서 새로운 방법들이 제시되었다. 내시경적 전두부 거상술의 초기 개척자는 Keller(1991)이다. 그는 눈썹 내림근들을 내시경 시야 하에 절개하고 측두부 거상술을 시행하는 것을 포함한 내시경적 전두부 성형술에 대하여 발표했다. 그 이후에 Ramirez, Isse등에 의하여 좀더 진보적인 방법으로 발전하였는데, 이들은 두개골, 연부조직의 두께 및 경도 등을 고려하여 시술법을 좀 더 세분화하고 정밀하게 수정했다. 그리고 시술을 위한 절개창의 크기도 점차 작아졌다. 그 이후에도 많은 사람들에 의하여 시술법이 발전하였으나 내시경적 전두부 거상술의 기본 개념은 일정하다고 볼 수 있다. 첫째, 상방 및 외방 안와연과 광대활 부위까지 두피를 골막밑 또는 위쪽으로 박리한다. 둘째, 안와 골막을 절개하고 해제한다. 셋째, 눈썹 내림근들에 대해 선택적으로 근절개술을 시행한다. 최근의 수술 경향은 보다 작은 절개창, 보다 광범위한 박리, 보다 항구적인 고정에 초점이 맞추어져 있다. 내시경적 거상술은 기존의 전통적 방법과 비교해볼 때 신뢰할 만한 방법임에 틀림없으며 수술 후의 불편감이나 회복 시간은 오히려 장점이 더 많다. 따라서 전통적 방법을 대치할 수 있는 대안이 되기에 충분하다.

 

수술 적응증

 전두부에 노화 징후가 있는 모든 환자에게 내시경적 전두부 거상술이 적합한 것은 아니다. 아래 제시한 적응증이 하나 이상 있는 경우에는 내시경적 접근이 보다 유용할 것이다.

미간의 하수.

미간의 수직 주름.

전두부의 주름 및 전두근의 과도한 활성.

눈썹의 경도 및 중등도 하수(눈썹 중간 부위를 기준으로 1.5cm 정도의 이동이 있는 경우).

눈꺼풀의 가성하수.

 

상대적 금기

 내시경을 이용해 상안면부의 회춘술을 시행하는 것에 대해서는 절대적 금기가 있을 수 없다. 다만 약간의 시술을 변경해서 시행하는 것이 필요할 수는 있을 것이다. 이상적인 결과를 얻기 위해서는 아래와 같은 사항에 대해서는 충분히 고려하고 시행해야 하겠다.

전두부 모발선이 높은 경우.

피부가 두껍고 탄력이 부족한 동양인.

전두부 및 안와부위의 심한 변형(불규칙한 표면).

 

장점

전통적 술기에 비해 장점을 소개하면 다음과 같다.

눈썹 내림근들에 대한 정확한 절제 및 조작.

두피 감각 신경의 보존.

탈모의 최소화.

눈썹 하수의 재발 감소.

전두부 모발선의 상향 이동 최소화.

얇은 모발이나 탈모가 있는 환자에도 유용.

짧은 회복 시간.

술 후 감각 저하의 최소화.

술 후 부종의 최소화.

 

임시 또는 항구적 고정

 내시경적 전두부 거상술에 대한 문제점으로 지적되고 있는 것 중의 하나가 술 후 눈썹 위치를 정확히 예측하기 힘들다는 것이다. 몇몇 시술자들은 술 후 초기에 거상된 전두부가 다시 내려오는 현상을 보고하기도 했고, 따라서 이를 보상하기 위해 과교정하는 경우도 많았다. 이러한 현상의 원인에 대해서는 정확히 보고된 바가 없다. 그러나 동물 실험의 결과 골막이 뼈에 단단히 고정되는 데는 적어도 6~12주 정도 소요되는 것으로 밝혀졌다. 재유착의 과정에서 섬유성 조직이 뼈 안쪽으로 자라 들어가고 뼈가 재형성되며 골막이 비후되는 일련의 과정이 조직학적으로 증명되었다. 눈썹 내림근을 일부 제거하고 눈썹의 골막을 절제해서 즉각적인 눈썹의 거상 및 눈썹 위치의 교정이 가능하지만 그 안정성에 대해서는 술 후 첫 수주간의 골막 고정에 달려있다고 할 수 있다. 다양한 임시고정 방법들이 소개되었다. 그러나 동물 실험이나 임상실험상 어떠한 임시 고정 방법도 만족할 만한 결과를 나타내지 못했다. 항구적인 고정 방법-두개골 외 피질골에 관통 터널을 만드는 방법, 고정 나사를 박는 방법등-만이가장 정확하고 효과적인 고정 방법으로 알려져 있다.

 

(다음 호에 계속)
글 | 윤을식(성형외과 교수)    

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