뇌성마비란?

 

뇌성마비란 임신중 또는 출산 전후에 뇌의 손상으로 인하여 발생하고 이 병변은 고정되어 변하지 않게 됩니다. 원인으로는 출생전, 주산기, 출생후 원인으로 나눌 수 있으며 출생 전 원인으로 모체의 감염, 방사선 조사, 약물 중독, 임신 중 무산소증 등이 있으며 주산기 원인으로 미숙아, 비정상 분만, 기도폐쇄, 호흡마비, 양수흡인 등이 있고 출생 후 원인으로 두부 외상, 감염, 뇌의 병변(종양)등이 있습니다.

 

뇌성마비의 증상

 

증상에는 보행 장애 및 불수의적 근육운동, 근육 경직, 발달 지연, 정신 박약, 간질 발작, 말하기, 듣기, 보기, 학습, 집중력, 먹고 삼키기, 정서, 행동 등에 장애를 보일 수 있습니다.

 

뇌성마비의 치료

 

뇌성마비의 치료는 뇌의 병변을 치료하는 것이 아니라 이로 인하여 발생한 근육의 경련에 의하여 발생하는 관절이나 근육의 구축을 펴주워서 가능한 보행이나 자세를 잡게 하는 것으로 최종적인 목적은 환자로 하여금 최대한의 독립적인 활동을 할 수 있게 하고 가능한 한 사용 가능한 근육의 힘을 충분히 사용하게 하며, 관절이 빠지는 탈구를 예방하는 것입니다. 그리고, 최소한의 보조기를 이용하여 보행이 가능하게 함은 물론 외모를 보기 좋게 만들어 환자가 행복감을 느끼게 하는 것입니다.

 

연령에 따라 출생 전에는 뇌성마비에 대한 예방적 치료를 하며 출생 후 4세까지는 조기 치료 및 물리 치료, 4세에서 6세까지는 수술적 치료를 하고 7세에서 18세 사이는 학교 생활과 정신적 및 사회 활동에 적응하는데 주력하고 18세 이후에는 직장 생활, 결혼 생활 등이 가능하게 하는데 중점을 두고 치료합니다.

 

정형외과적인 치료로는 환자의 보행능력이나 뼈, 관절, 근육의 상태를 파악하여 치료계획을 수립하고 이를 위하여 필요하면 방사선검사, 피검사, 보행분석검사 (그림3)를 시행하고 약물이나 보조구, 휠체어 등을 처방하거나 수술을 시행할 수도 있습니다. 정형외과에서는 근육경직이 심한 환자를 대상으로 근육수술 및 뼈수술을 통하여 경직을 감소시키고 근육운동을 원활하게 도와주기도 합니다.

 

정형외과적 수술법의 종류

 

• 근육 및 건에 대한 수술
  건 절제술, 건 연장술, 건 이전술, 근육 절제술, 근막 연장술, 근 후전술 및 근 이전술 등이 있습니다. 가령 고관절의 내전 변형이 있는 경우에는 내전근건의 절단술을 시행할 수 있고 고관절의 굴곡 변형이 있는 경우에는 장요근의 후전술을 시행하여 증세의 호전을 기대할 수 있습니다.
   
• 골 및 관절에 대한 수술
  관절낭 절개술, 절골술, 관절 고정술등이 있습니다. 고관절의 내회전 변형이 존재하는 경우 대퇴골의 전염각이 증가해 있으면 대퇴골의 감염 절골술을 시행하여 변형을 교정 할 수 있습니다.

   

보행분석(Gait analysis)이란?

 

보행이상클리닉에서는 정확한 진단 및 치료를 위하여 보행분석시스템을이용하고 있습니다. 보행분석은 보행 주기 동안의 골반 고관절 슬관절, 족관절의 움직임을3차원적으로 분석할 수 있게 수치와 그래프로 나타내는 검사입니다.

 

피부에 표지자를 붙인 후 정해진 거리를 수회 왕복하여 걷게 됩니다. 방안에 설치된 동작감지카메라가 표지자의 위치를 인지하여 정확한 수치와 그래프로 변환하여 이상을 확인할 수 있게 됩니다.

 

성인에서는 신경계, 근육 이상으로 인한 보행이상, 퇴행성 관절염에서의 보행이상 및 뇌성 마비 환아에서 술전 검사로 필수적인 항목이 될 정도로 중요한 검사입니다. 수술적 치료가 필요한 일차적인 변형과 수술적 치료가 필요하지 않은 보상적 변형을 구별하고, 모든 관절의 구축에 대한 수술을 가능하게 합니다. 또한 수술 후 효과를 판정하는 데 유용합니다.

 

비 침습적인 검사로 특별한 검사 전 준비는 없으며, 간단한 신체 검사를 한 후 피부에 표지자를 붙인 후 정해진 거리를 수회 왕복하면 됩니다. 침습적인 검사가 아니므로 특별한 합병증은 없습니다

 

보행분석실 내부

 

 

보행장애

 

중추신경계, 근육의 질환으로 인한 원인 외에도 퇴행성 관절염 등의 흔한 근골격계 질환 및 동통, 하지길이 부동 등 다양한 원인에 의하여 성인에게서 보행장애가 나타날 수 있습니다. 또한 소아에서는 하지에 나타나는 수많은 병이 있는데 대개 심한 통증을 호소하지 않고 단순히 다리를 절거나 걷는  모습이 이상하게 보이는 현상으로 흔하게 나타나게 됩니다. 여러 질병이 유사한 증상으로 보일 수 있으므로 정확한 진단이 필요하며 이에 적절한 치료로 환아의 이상을 치료할 수 있습니다. 고려대학교 안암병원에서는 보행분석시스템을 이용하여 보다 정확한 보행이상의 진단이 가능하며, 이상원인에 대한 정확한 진료를 제공하고 있습니다. 보행이상의 대표적인 예는 다음과 같습니다.

 

만곡족

 

매 천명당 한 명꼴로 태어나는 선천성 기형의 일종으로 남자에게 더 많고 반수에서 양쪽 발에 생깁니다. 발의 변형과 더불어 장딴지 근육의 위축이 동반되어 있는 경우가 대부분 이며 치료법으로 태어난 직후에1-2주 간격으로 석고붕대 교정하고 필요 시 경피적 아킬레스 건 연장술을 시행하는 것입니다. 교정이 끝나면 보조기 신발을 일정기간 착용해야 하며 상기의 방법 후에도 아이의 나이에 따라 추가적인 수술을 해야 되는 경우도 있습니다. 

 

하지 내/외반 변형

 

아기들은 태어났을 때 종아리 뼈가 어느 정도 안쪽으로 휘어있어 차렷 자세에서 발목끼리는 닿더라도 무릎에서는 벌어지는 수가 흔히 있습니다. 이러한 내반 변형은 나이가 들면서 점차 곧아져서2세를 전후해서 반대로 외반 변형이 나타나게 되는데, 세살 무렵에 가장 심하게 변형을 보이게 되며 이후에는 정도가 점차 감소하여 초등학교 갈 무렵이 되면 성인에서 보이는 정도의 다리 모양을 하게 됩니다. 이러한 발육 과정은 환아가 정상적으로 보행하고 운동하면서 자연적으로 진행하는 것이며 정상적인 범위 내에서의 내,외반 변형은 아기의 성장과정을 따라서 지켜보는 것만으로도 충분하며, 오히려 불필요한 치료나 보조기는 경제적, 정신적, 신체적인 피해만을 줄 뿐입니다.

 

간혹 병적으로 또는 특별한 이유 없이 다리가 많이 휜 경우에 한해서만 보조기나 수술적 치료가 필요합니다. 가령 성장기 어린이의 골절이나 골수염 등으로 인한 성장판 손상으로 변형이 발생한 경우, 유전성 골 질환에 의해서 골 성장에 장애가 있는 경우 등이 있으며 질병의 상태에 따라 치료방법에 차이가 있으므로 반드시 소아정형외과 전문의와 상담이 필요합니다. 

 

내 족지/외 족지 보행

 

대퇴골 내회전 증가로 오는 대퇴골 전염에 의해 내족지 보행(안짱 걸음)이 생길 수 있으나 대부분의 경우에서는 좀 더 나이가 들면 점차 정상적인 상태로 돌아가서 증세가 호전되거나 정상화 되게 되어 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있습니다. 하지만 극히 일부 환아에서는 변형이 지속되어 내족지 보행이 계속해서 나타날 수 있으며, 이러한 환아에 대한 치료로는 비틀려 있는 뼈를 절단하여서 비틀린 것이 풀어진 상태로 고정하는 교정 수술만이 효과적인 방법입니다.

 

대개 임신 중에는 태아의 고관절은 외회전 되어 있으며 이러한 고관절의 외회전 구축은 생후에도 지속되는데 이 경우 외 족지 보행(팔자 걸음)을 하게 됩니다. 비만아에게서 심하게 나타나며 시간이 경과하면서 저절로 호전되어 생후18개월을 전후하여 대부분 교정됩니다. 하지만 그 이후에도 이러한 외 족지 보행이 지속되거나 오히려 심해질 경우 대퇴골이 바깥쪽으로 비틀어져 있을 가능성이 많습니다. 또한 경골부가 바깥쪽으로 비틀려 있는 경우(경골 외염전)에도 발생할 수 있으며 특히 대퇴골의 내염전과 동반되어 나타날 때 슬관절의 이상정렬을 일으켜 통증을 유발될 수도 있습니다. 이러한 변형이 있을 경우에는 수술로써 비틀어진 것을 바로 잡아주는 교정술이 필요합니다. 

 

일과성 고관절 활액막염

 

정확한 병인은 알려져 있지 않으나 세균이나 바이러스, 외상, 알레르기 과민 반응설 등이 제시되고 있으며10세 이하의 아동에게서 고관절의 동통과 파행을 일으키는 가장 흔한 원인입니다. 평균5~6세의 남아에서 흔하게 발생하며 고관절의 운동 특히 외전 및 내회전시 증세가 심해지는 양상을 보입니다. 치료로는 피부 견인과 침상 안정으로 이루어 지며 증상은1주일 내에 완화하게 됩니다. 대략5%에서 재발하나 예후는 양호하며 비스테로이드성 진통제가 사용되어 질 수 있습니다. 

 

대퇴골두 골단 분리증

 

청소년기에 발생하는 대표적인 고관절 질환으로 대퇴골두 골단판을 통해 대퇴골두 골단과 대퇴 경부 사이에 점차적으로 전이가 발생하는 질환입니다. 대퇴 골두는 비구내 정상 위치에 있지만 대퇴 경부가 주로 전방으로 전위되게 되며 흔히 장신의 마른 남자나 뚱뚱하고 성발육이 늦은 체형에서 흔하게 나타납니다. 증세로는 고관절부, 대퇴부, 서혜부 동통 및 고관절의 운동 장해 소견을 보이며 치료로는 경피적 핀 고정술(그림), 골단판 유합술, 재정렬 수술등이 있습니다. 

 

대퇴골두 무혈성 괴사(레그-칼베-퍼테스병 : LCP병)

 

아동에서 특발성으로 초래되는 대퇴골두 골괴사의 한 형태로3살에서10살 사이의 남자아이에게 흔하게 나타납니다. 대퇴 골두에 혈액 순환이 되지 않아 성장 장애가 오게 되며 둥그런 골두 부분이 점점 납작한 모양으로 변하게 됩니다. 시간이 지나면 점차적으로 혈액순환이 되어 죽었던 골두 부분이 점점 새로운 뼈로 재형성이 되게 되며 이러한 과정에서 납작해진 대퇴 골두를 비구내에 넣어 변형된 대퇴 골두를 둥그렇고 부드러운 원래 모양으로 회복시키는 것이 중요합니다. 치료법으로는 목발 보행 및 석고 고정, 보조기의 사용 및 피부 견인 등이 있으며 대퇴골두를 비구내에 유치를 위해 시행하는 수술적 치료가 있으며 수술의 종류로는 절골술, 비구성형술, 연부조직 유리술 등이 있습니다. 

 

뇌성마비

 

경미한 뇌성마비는 4~5세경 까지도 진단되지 않고 단순히 걷는 것이 이상하다고 여겨지는 경우가 많다. (뇌성마비 보행 클리닉 참조) 

 

연령에 따른 보행장애의 원인

 

보행 장애는 다양한 원인에 의해 유발될 수 있으며 원인에 따라 관찰 및 보존적 치료에서 수술에 이르기까지 다양한 치료 방법이 있습니다. 그러므로 보행 장애를 보이는 환자가 내원하게 되면 우선 발생 원인에 대해 감별하는 것이 중요하며 각 연령에따른 호발하는 발병원인은 다음과 같습니다.

 

유아기(1~3세)

 

1) 선천성 고관절 탈구증 : 태어나면서 고관절(엉덩이 관절)이 발육 부진을 보이는 질병으로, 출생 이후 고관절이 외부의 힘이 가해지지 않았는데도 탈구(완전히 관절이 빠진 상태)되거나 또는 발육 부진으로 이형성증, 아탈구(일부만 빠진 상태)를 보이는 질병입니다.

 

2) 선천성/ 발달성 내반고 : 대퇴경부의 원발성 연골 결손으로 대퇴 경간각이 감소하고 이환된 하지의 단축이 유발되는 질환입니다.

 

3) 신경 근육성 질환으로 인한 고관절 내전근의 약화

 

4) 연소기 류마토이드 관절염 : 일반적으로 관절에서 자발통 또는 압통이 일어나고, 종창·발열·운동장애 등 전형적 인 관절염 증세가 6주 이상 지속되면서 특정한 원인을 발견할 수 없는 경우에는 이 질병을 의심할 수 있습니다.

 

5) 각 변형 : 칼슘이나 인의 대사 장애에 의한 구루병이나Blount 병(유아기 경골 내반증)등에 의한 하지 골격의 각 변형은 유아기 보행 장애를 유발할 수 있습니다.

 

6) 하지 골격의 회전 변형

 

7) 뇌성 마비

 

8) 추간판 감염 : 연골성 척추 종판에 인접한 골조직에서 시작된 혈행성 감염에 의해 발생되며3세 이하의 유아에서는 보행 회피를 유발할 수 있습니다.

 

아동기(4~10세)

 

1) 화농성 관절염

 

2) 대퇴골두 무혈성 괴사(레그-칼베-퍼테스 병: LCP 병) : 아동에서 특발성으로 초래되는 대퇴골두 골괴사의 한 형태로3살에서10살 사이의 남자아이에게 흔하게 나타납니다.

 

3) 회전 및 각변형 : 칼슘이나 인의 대사 장애에 의한 구루병이나Blount 병(유아기 경골 내반증)등에 의한 내반슬 이나 외상에 의한 성장판의 손상으로 인한 외반 변형, 과도한 대퇴골 의 전염 이나 경골의 외 염전등은 아동기의 보행 장애의 원인이 될 수 있습니다.

 

4) 슬관절의 원판형 반월상 연골 : 태아 시기의 원판형 형태의 반월상 연골이 정상 상태의 반월상 연골로 진행하지 못 하고 남아 있는 질병입니다.

 

청소년기(11~16세)

 

1) 화농성 관절염

 

2) 특발성 척추 측만증 : 척추가 해부학적인 정중앙의 축으로부터 척추가 측방으로 만곡 혹은 편위되어 있는 기형을 의미하며 확실한 원인은 밝혀져 있지 않습니다.

 

3) 척추 전방 전위증: 추체가 아래 추체에 대해 전방으로 전위된 형태의 질환입니다.

 

4) 대퇴골두 골단 분리증 : 청소년기에 발생하는 대표적인 고관절 질환으로 대퇴골두 골단판을 통해 대퇴골두 골단과 대퇴 경부 사이에 점차적으로 전이가 발생하는 질환입니다.

 

5) 대퇴골두 무혈성 괴사(레그-칼베-퍼테스 병: LCP 병)

 

6) 청소년기 고관절 이형성증

 

7) 슬개골 아탈구, 오스굳씨 병등의 슬관절 질환

 

8) 과다 사용으로 인한 피로 골절

 

관련질환  : 뇌성마비, 보행장애